导读：RA的全球患病率约为0.24%。尽管在过去40年间偶然死亡率每年下降2.3%，但RA患者的标准化死亡率约为总人口死亡率的1.5倍。死亡的原因主要包括心血管疾病、癌症和感染。此外，RA患者合并其他疾病的患病率可高达60%。多项研究已证实DMARDs能够降低RA患者的伤残率，同时提高患者的生活质量。但当前的研究和建议很少涉及到合并其他疾病的RA患者管理。对于合并心血管疾病、癌症及其他慢性疾病的RA患者，BMJ近期发表综述提出关于生物制剂合理选择的建议。

心血管疾病

无心衰病史的RA患者在开始使用TNF-α抑制剂前不需要进行基线多普勒超声心电图检查。EULAR建议，对于有较高心血管疾病风险的RA患者，控制RA的同时应对所有传统心血管疾病风险因素进行优化管理，这一点至关重要。对于有心梗病史而无心衰病史的患者，可以给予TNF-α抑制剂，同时给予心功能临床监测。NHYAIII-IV级的患者忌用TNF-α抑制剂，在轻度心衰患者中的使用也应谨慎。有脑血管疾病病史的患者可以使用DMARDs。

癌症

由于缺乏RA伴随ILD的对照试验数据，在DMARDsorcsDMARDs的使用上没有相关建议。一项建议的提出是基于对特发性肺纤维化及系统性硬化病伴随ILD推断数据的假设。可能需要进行肺功能测试的筛查，同时应对一氧化碳肺弥散功能（一氧化碳转移因子肺扩散能力）低于70%及有肺部症状的患者进行高分辨率CT检查。应接种适当的疫苗并向一名肺脏专家咨询，依据个体基础及潜在的并发症限制做出开始DMARDs的决定。RA伴随ILD的患者的任何呼吸道症状发作都应报告。无症状患者应考虑每3-6个月进行一次一氧化碳肺扩散容量测试，以便监测患者的肺功能。

怀孕及母乳喂养

由于基于数据的证据不充分，对计划怀孕、已怀孕或想要母乳喂养的RA患者在DMARDs使用上无相关指导建议。但从观测数据来看，TNF-α抑制剂具有最低风险。如果考虑使用DMARDs，风湿病专家应与育龄期妇女进行知情权讨论。如果在妊娠期仍继续给予TNF-α抑制剂，建议安全食品消耗量（如避免预处理的肉类、未经高温消毒的牛奶及奶酪）。尽管对妊娠期妇女可用，但应向孕妇强调细胞内感染风险的增加，如李斯特菌感染。对于有TNF-α抑制剂子宫暴露史的新生婴儿活疫苗的接种应推迟至少6个月。

结论

尽管bDMARDs可显著改善RA的疾病结局，但其新颖的作用机制对有合并疾病的RA患者存在挑战。bDMARDs的安全性及疗效在慢性病患者中尚未得到随机对照试验的证实。由于试验设计的差异、结果测量记录差异，观察性研究常呈现出矛盾的结果。慢性病登记系统为RA患者使用bDMARDs的长期安全性提供了最佳的可用证据。然而，仅仅记录合并疾病的有无是不够的，同时记录发病、严重性及这些疾病的相关并发症的综合性数据是很有必要的。对这些数据进行分析，将有助于确定bDMARDs在治疗合并疾病的潜在益处，如改善糖尿病患者的血糖控制。