一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T.1-94）。

尪痹是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。

2．西医诊断标准：参照年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。

（1）年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准”

①晨僵至少1小时（≥6周）。

②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）。

③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）。

④对称性关节炎（≥6周）。

⑤皮下结节。

⑥手X线改变。

⑦类风湿因子阳性。

有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。

（2）年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”

A：受累关节

-1个大关节（0分）

-2-10大关节（1分）

-1-3小关节（有或没有大关节）（2分）

-4-10小关节（有或没有大关节）（3分）

-超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)

B：血清学（至少需要1项结果）

-RF和ACPA（anti-citrullinatedproteinantibody，抗瓜氨酸化的蛋白抗体）阴性（0分）

-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分）

-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）

C：急性期反应物（至少需要1项结果)

-CRP和ESR均正常（0分）

-CRP或ESR异常（1分）

D：症状持续时间

-＜6周（0分）

-≥6周（1分）

注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。

（二）证候诊断

1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。

2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4.痰瘀痹阻证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。

5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。

6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.风湿痹阻证

治法：祛风除湿，通络止痛。

推荐方药：羌活胜湿汤加减，羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。

中成药：复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。

2．寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

推荐方药：乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。

中成药：寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。

3.湿热痹阻证

治法：清热除湿，活血通络。

推荐方药：宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。

中成药：四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。

4.痰瘀痹阻证

治法：活血行瘀，化痰通络。

推荐方药：小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。

中成药：盘龙七片、祖师麻片、大活络丸、小活络丸等。

5.气血两虚证

治法：益气养血，活络祛邪。

推荐方药：八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。

中成药：痹祺胶囊等。

6.肝肾不足证

治法：补益肝肾，蠲痹通络。

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。

中成药：尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。

气血运行不畅,脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。除上述6种常见证型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片（胶囊）。

根据病情，亦可选用以下中成药：雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片等。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用鹿瓜多肽等。

2.根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

（三）针灸疗法

根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。

（四）外治法

根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药薰治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。

（五）手法治疗

根据病情，可配合手法按摩治疗。

（六）其他疗法

1.关节腔积液者，行关节腔穿刺术；

2.根据病情选用长圆针闭合术，以改善关节功能；

3.根据病情，可进行关节康复治疗；伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。

（七）手术治疗

关节严重畸形者，可行手术治疗。

（八）调摄与护理

1.心理调摄

帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。

2.饮食起居调摄

忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。

3.护理

（1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。

（2）缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则：试行》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；

2．疾病活动度评价：参照国际DAS（diseaseactivityscoreforrheumatoidarthritis）28评分评价疾病活动度；

3.疾病疗效评价：参照年ACR20、50、70标准。

（二）评价方法

分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。

1.中医证候评价方法

（1）症状分级标准：

关节疼痛

0分：关节不疼或疼痛消失

1分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作

2分：疼痛较重，工作和休息均受到影响

3分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物

关节肿胀

0分：关节无肿胀或肿胀消失

1分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显

2分：关节中度肿胀，关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显

3分：关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失

关节压痛

0分：关节无压痛或压痛消失

1分：轻度压痛，患者称有痛

2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等

3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回

关节屈伸

不利

0分：关节活动正常

1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少1/3

2分：关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3

3分：关节活动严重受限，关节活动范围减少≥1/2，甚或僵直

晨僵

0分：无

1分：晨僵1h

2分：晨僵≥1h、2h

3分：晨僵≥2h

关节局部

发热

0分：关节局部无发热

1分：关节局部发热

疼痛夜甚

0分：未出现疼痛夜间加重

1分：疼痛夜间加重

舌质暗红

0分：正常

1分：舌质暗红

（2）疗效评价：

①临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。

②显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。

③有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。

④无效:中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。

2．疾病活动度评价方法：参照国际DAS（diseaseactivityscoreforrheumatoidarthritis）28评分评价疾病活动度。

需要：

关节压痛数（0-28个）

关节肿胀数（0-28个）

ESR（mm/h）

VAS患者总体健康评价（mm）

详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数。

DAS28=0.56*sqrt(tender28)+0.28*sqrt(swollen28)+0.70*ln(ESR)+0.*GH

3.ACR评价方法

1）完全缓解：①炎症性关节痛消失；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉（ESR）、或Ｃ-反应蛋白（CRP）水平正常。

2）ACR70：I、触痛关节数减少≥70%；II、肿胀关节数减少≥70%；III、以下五条中三条好转≥70%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。

3）ACR50：I、触痛关节数减少≥50%；II、肿胀关节数减少≥50%；III、以下五条中三条好转≥50%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。

4）ACR20：I、触痛关节数减少≥20%；II、肿胀关节数减少≥20%；III、以下五条中三条好转≥20%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。