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本期《来点评》，我们邀请到了广医院精神（心理）康复中心戴剑主治医师、浙江大医院精神科蒋正言主任医师医院精神科熊祥玉主治医师，针对一项探讨抑郁症是否增加类风湿性关节炎的患病风险的研究进行点评。

类风湿性关节炎（RA）是一种免疫介导的炎症性疾病，在人群中发病率约为0.5%-1%，其临床特征为对称性、侵袭性的多关节炎，且多见于小关节。从病理生理学的角度来看，RA是局部和全身性炎症产生的结果，最终会导致关节损伤、残疾甚至死亡。RA的一些风险因素已经得到证实，例如女性、吸烟和遗传（HLA-DR4），但这些只能部分地解释个体风险。

在分子水平上，作为促炎细胞因子的肿瘤坏死因子α（TNFα），在RA的病理生理学中扮演着重要角色。抑郁症与全身促炎细胞因子水平升高有关，其中包括TNFα。近期已有研究证实，抑郁症可以增加银屑病关节炎（同样为炎症性关节病）的患病风险。此外，抑郁症与许多不良健康行为相关，例如缺乏身体活动，不良的饮食选择和吸烟，这些因素同样也可能导致RA风险升高。但是，抑郁症是否会增加RA的发病风险，并不得而知。

为了在种群水平上探讨抑郁症是否会增加RA的患病风险，来自加拿大卡尔加里大学的研究人员进行了一项回顾性队列研究。研究者在健康改善网络（THIN）数据库（-年）中，鉴定了名抑郁症患者和名非抑郁症患者。记录时间为抑郁症患者发生RA或被查出患有RA的时间（此时会对抑郁症患者及非抑郁症患者同时记录）。使用cox比例风险模型确定抑郁症患者RA的患病风险，依据为年龄、性别、医学合并症、吸烟、体重指数和抗抑郁药使用。

结果显示：

1.Kaplan-Meier生存曲线：抑郁症患者较正常人罹患RA的可能性更大如图1所示，在长达25年的随访时间中，与正常人群（红色）相比，抑郁症（蓝色）患者罹患RA的可能性更大。

图1随着抑郁症暴露时间，RA风险变化的Kaplan-Meier生存曲线

2.Cox比例风险模型：抑郁症患者较正常人罹患RA的风险更大，而抗抑郁药具有保护作用如表1所示，在未经调整的模型中，抑郁症患者较一般人群罹患RA的风险高31％（HR=1.31，95％CI1.25-1.36，p0.）。

调整所有协变量（年龄、性别、吸烟状况、BMI、Charlson合并症指数和抗抑郁药使用）后，抑郁症患者罹患RA的风险仍然显著增加（HR=1.38，95％CI1.31-1.46，p0.）。此外，抗抑郁药的使用在抑郁症和RA的关系中发挥了保护作用，可降低抑郁症患者罹患RA的风险。

表1抑郁症患者罹患RA的风险比

3.其他研究结果：

三项敏感性分析发现了类似的结果：1）THIN数据库登记患者初始清除期至少1年至3年的敏感性分析；2）确保THIN数据库登记患者至少3年随访期的敏感性分析；3）抑郁症和RA诊断时间至少相距6个月时的敏感性分析。

此外，当给RA结果更具体定义时，结果仍然显著（p0.），且幅度增加（HR=1.63，95%CI1.54-1.72，p0.）；当评估抗抑郁药的保护作用时，发现在抑郁症患者中，使用抗抑郁药的患者罹患RA的风险为0.51％，而未使用抗抑郁药的患者，其风险为0.77％。

综上，该研究表明，抑郁症可能是RA的危险因素，但通过抗抑郁药治疗可降低这种风险。未来的研究需要阐明抑郁症在RA发病机理中的潜在机制。

文献索引：VallerandIA,LewinsonRT,FrolkisAD,etal.Depressionasariskfactorforthedevelopmentofrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy[J].RmdOpen,,4(2).

（专家按姓氏首字母排序，排名不分先后）

本研究是加拿大卡尔加里大学的研究人员为探讨抑郁症是否会增加RA患病风险进行的一项回顾性队列研究，得出结论是：抑郁症患者较正常人罹患RA的风险更大，且服用抗抑郁药具有保护作用。

医院临床工作中，风湿免疫科需要精神心理科会诊的情况越来越普遍。随着RA病情进展，患者出现情绪障碍的可能性增加，从而又加重RA，原因可能有：患RA后，患者因疾病本身所带来的身心负担、经济压力等担心预后，导致情绪障碍；RA与抑郁存在双相的关联。有研究表明，RA与抑郁症之间通过细胞因子C、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）、单胺递质系统存在“共病”基础。

RA病理过程中分泌大量的细胞因子，这些细胞因子除通过炎症反应、免疫反应的调节影响关节局部基质代谢，导致局部关节软骨和骨质的破坏出现关节功能障碍外，可能通过其在脑内特定区域高表达受体作用于中枢，主要是在海马和下丘脑，最终影响抑郁的发生。

在治疗过程中，我们须考虑RA患者的抑郁症是否因患者对RA病情及预后的担心所致。对这类患者，需要配合进行心理治疗。

本文通过评估了25年中超过5百万的抑郁症及非抑郁症个体，研究结果显示抑郁症患者增加38%患类风湿性关节炎(RI)的风险，同时抗抑郁药可改善抑郁症状，对于某些RA伴有抑郁症患者，抗抑郁治疗可能比单纯的抗风湿药物治疗更好地改善症状。

最近已有研究提示，16.8%的类风湿性关节炎患者患有抑郁症，并有证据提示，门诊类风湿性关节炎患者中存在抑郁症和抑郁症状，伴有焦虑的患者比例也明显高于普通人群。但目前抑郁症与RA之间相互作用和机制仍然不清。

临床中许多患者同时发生躯体疾病与心理障碍，心理障碍可产生躯体症状，如焦虑可伴有心悸、头痛、失眠等；同样躯体疾病能引起心理反应，例如类风湿关节炎引起焦虑。

因此，临床医生在诊治患者时，要注意识别这些身体与心理的反应，重视躯体疾病对患者心理和社会功能的影响。

治疗上，对于轻中度焦虑、抑郁或失眠症状的患者，通常可由各科医师或全科医师在常规临床处理过程中给予治疗，重度或持久的精神障碍（如伴有自杀风险）则需要精神科专科治疗。临床上当遇到医学上无法解释的躯体症状的诊断与治疗时，听取精神科医师的专科建议常常是很有价值的。

心境障碍的发病原因直到目前为止依然不明。目前主要还是一些假说：比如神经递质功能障碍、第二信使失衡假说、神经类固醇假说、神经内分泌功能失调假说等。

近年来，在身心疾病的研究中，很多躯体疾病可以导致心理和情绪障碍，反之，心理疾病也可以影响躯体疾病的发展过程和转归。有不少研究聚焦于炎症与压力的关系。不少的研究证据表明：

1.促炎细胞因子是引起抑郁症的一个重要因素。它可以引起大脑功能和结构的改变，从而引起情绪的变化，导致情绪障碍。

2.促炎细胞因子如TNF-ａ（肿瘤坏死因子）IL-6IL-13（白介素）C反应蛋白等在重度抑郁症患者中，即使抑郁症患者，也显示其指标升高。

3.采用细胞因子（干扰素-ａ）治疗的患者具有更高的罹患抑郁症的风险。

4.采用抗抑郁药SSRI等药物治疗抑郁症患者，可使IL-6、IL-13、C反应蛋白的水平下降，同时改善抑郁症状。

以上几点说明，促炎细胞因子与类风湿性关节炎、炎症性肠炎与抑郁症有密切的相关性。该文章以探索类风湿性关节炎和抑郁症关系研究中，表明：抑郁症患者较一般人群罹患RA的风险高31%，具有显著性差异，说明抑郁症可能是RA的危险因素之一，该文章以一个新的角度研究是值得肯定的。

在临床实践中，已有研究表明，SSRI治疗能够降低促炎细胞因子的水平。同理在RA的治疗中，SSRI能够起到改善RA的症状，同时对抑郁症状的改善也是明显有效的，是值得进一步研究的方向。

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