类风湿性关节炎（RA），是一种临床上常见的全身性自身免疫性疾病，患者临床表现主要为对称性的、涉及多个关节的、慢性的关节疾病和滑膜关节炎，但其具体发病机制现仍尚未完全明确。在我国RA发病率约为0.32%~0.36%，一直以来，RA的临床治疗疗效欠满意，随着人们对RA认识和研究的深入，治疗方法的改进，逐渐也取得了较为满意的疗效。

1发病机制1.1遗传因素有学者研究发现，遗传因素可能在RA的发病中起比较重要的作用。经在人群中调查，在某些家族中有着较高的发病率，RA患者的同胞姊妹发病风险最高，这说明一些特定基因在RA发病中起重要作用。并且共同表位的人类白细胞抗原（HLA-DRB1）在大于80%的类风湿患者中发现，进一步研究发现，在HLA-DR分子B链中这些等位基因有着高度同源的表达，甚至是组成HLA-RB1抗原结合槽的重要序列之一；该结合槽与可引起RA的有关抗原分子经过识别机制识别、结合，并被T细胞受体识别，激活T细胞，从而引发一系列的全身免疫反应，导致疾病的发生。RA流行病学研究表明，RA的发病率存在区域差异性，如在南亚、中国、日本发病率较低，而在美国的某些印第安人群中发病率较高。

1.2免疫细胞在研究中发现，关节滑膜中的免疫细胞(T细胞、B细胞及细胞因子)，被激活后发生成串的炎症反应释放大量的炎症因子，导致关y炎症疾病的发生。

1.3自身抗原在RA中的作用在经典的自身免疫模型，组织的特异性是由组织特异性的识别自身抗原而诱发适应性免疫反应所决定的。在RA患者已发现多种自身抗原引起的T细胞和抗体反应。与RA相关的抗原分为两大类：第一类是在关节中局部表达的抗原，突出的候选抗原有：CⅡ、人类软骨糖蛋白39（gp39）和PG。这些抗原能诱导啮齿动物自身免疫和关节炎，但是否参与RA主要的病理过程或组织降解还不为人知。第二类抗原是与关节不相关的一类蛋白，包括：①高度保守的外源性抗原，这些抗原与人的组织具有同源性，通过感染机体而诱发抗原刺激反应。如EBV病毒编码糖蛋白、大肠杆菌的热休克蛋白65等。②翻译后改变蛋白，包括citrullinatedfilaggrin和IgG的Fc片断，前者白身抗体对其特异性很高，后者可被风湿因了所识别。③遍在蛋白，如6-磷酸葡萄糖异构酶（G6PI）。尽管在RA患者的血清中出现许多自身抗原，但还没有证据表明这些抗原一定参与RA的发病。

1.4热体克蛋白在RA中的作用热体克蛋白（heatshockproteins,HSPs）也称应激蛋白，当机体遭受热应激或其他应激时，如高温、病毒感染、炎症因子刺激（如TNF-a,INFY）、氧化应激等，表达明显增多的一组蛋白。HSPs是高度保守的，在不同物种之问有显著同源性。

1.5细胞因了网络在RA的作用人们真正认识到细胞因了在RA的作用是在20世纪80年代晚期，当时人们发现在RA患者的滑膜组织和滑膜液中出现异常增多的细胞因了。目前，已发现多种细胞因了与RA相关，如TNF-a，IL-1、IL-6、IL-18、IFN-a和GM-CSF等。

2临床治疗RA的治疗主要是缓解关节损伤带来的痛苦、活动受限等症状、使病情的发展得到延缓、降低患者因RA所致的病残率、最大程度的改善提高患者的生活质量。2.1常规药物治疗目前，临床上用于治疗RA的常用药物有：非出体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素类及免疫调节剂。但对于症状较重、处于活动期病情的患者给予小剂量口服或局部注射糖皮质激素类药物常常收到较好的治疗效果。根据美国风湿病学会版类风湿性关节炎治疗指南（至年还无更新版本），用于缓解RA病情药物为：羟氯喹、甲氨蝶吟及柳氮磺吡啶三联方案。

2.2外科手术RA应用外科手术治疗的手术指征为：RA患者经过一段时间的正规内科治疗，但病情仍得不到有效的控制，并且进一步较为迅速的发展，各受累关节已严重功能受限，达到疾病的晚期。外科手术主要为人工关节置换术、关节成形术、滑膜切除及关节周围软组织松解术等常用。其中，人工关节置换术中以人工全膝关节置换术及人工全髋关节置换术最为成熟，术后对患者受累关节的功能改善及患者生活质量的提高效果非常明显。随着近些年科学技术的进步，在骨科微创手术领域中，在关节镜下进行关节滑膜切除、关节周围软组织松解以及关节成形等手术，此手术具有创伤小、恢复快、易被接受等特点，术后效果较好。

2.3新技术2.3.1生物制剂近年来，随着科技的进步以及对RA疾病发病机制的逐渐深入的认识，有着与传统药物相比具有更高选择性、专一性针对炎症免疫反应过程中某一具体致病因子进行靶向治疗的生物制剂成为新的、较为有效的治疗方法之一，还有着起效迅速、副反应少、全身免疫抑制小等优点。被批准用于临床的生物制剂种类越来越多，其中有针对细胞因子、黏附分子及T,B细胞等的治疗制剂，但最成功的是TNF抑制剂，主要是针对免疫反应过程中的细胞因子进行靶向治疗。2.3.2造血干细胞移植(HSCT)随着科学技术的不断进步，传统上用于治疗血液系统疾病如急性自血病、恶性淋巴瘤等危及生命疾病的有效方法HSCT，随着该技术方法的不断成熟，在实验及临床应用中安全性的不断提高，该方法在血液系统疾病以外的自身免疫系统疾病和基因缺陷疾病等疾病的有效治疗中也起到了非常重要的作用，并且有的学者使用HSCT在动物实验中证实可根本治愈自身免疫性疾病。

2.3.3基因治疗基因治疗是将新的正常的基因等遗传物质通过各种方法使其进入机体的受累细胞内，使导入的正常基因开始表达有活性功能的产物，达到弥补或纠正分子缺陷而导致的各种疾病，达到治疗或者缓解疾病的目的。RA的基因治疗可追溯到年7月，在关国的匹兹堡医学中心开始了第1例临床试验，经过不断地研究，现正在进行的基因治疗的临床试验就有多种，但这些试验大多不是直接使正常的基因取代那些病变基因，而是导入基因后使细胞产生各种治疗蛋白等产物，从而达到治疗或缓解疾病的目的。研究者在使用基因治疗法治疗RA时可选用关节内直接基因转移、间接体内基因转移和直接体内基因转移等方式将正常的基因导入靶细胞，虽然许多学者在此项研究中做出了许多重要的突破性成果，但到真正的临床治疗应用还有很长的路要走。

2.3.4光动力学疗法(PDT)在治疗RA的新兴疗法中，PDT因其治疗费用相对较低而较为受欢迎，治疗原理是利用光敏特异性使滑膜细胞增生、淋巴细胞浸润，达到治疗效果。

2.4中医中药传统医学疗法在传统中医学中，用于治疗RA的中草药中所包含的活性成分较多，经研究，在临床治疗中，因有着消炎比痛、调节免疫等方而的活性而具有治疗安全有效，副作用小等独特的特点，而被临床广泛应用，如雷公藤等药物。此外，针刺疗法和蜂毒疗法也有较好的疗效。

世界首个类风湿关节炎疫苗疗法

在澳大利亚类风湿关节炎是一种累及45万多人的破坏性疾病，来自昆士兰大学的研究人员报告称他们开发出了世界上第一种疫苗形式的治疗方法来对抗类风湿关节炎。这项研究发布在6月3日的《科学转化医学》（ScienceTranslationalMedicine）杂志上。

　　昆士兰大学Diamantina研究所首席研究员RanjenyThomas说，来自一期临床试验的结果证实新疗法能够安全、有效地抑制免疫反应。

　　类风湿关节炎是一种免疫系统攻击健康组织，尤其是关节，引起炎症、疼痛和畸形的疾病。Thomas教授说，这种疗法靶向的是类风湿关节炎的潜在病因。

　　“当前的治疗方法只能怪治疗症状，延缓疾病的进程。我们设计了一种疫苗形式的疗法，或可称为‘免疫疗法’，来特异性针对携带类风湿关节炎高风险基因以及抗CCP特异类风湿性关节炎抗体的个体患者。”

　　“这种类风湿性关节炎被称为‘CCP阳性’，占据大多数的类风湿性关节炎病例。”

　　“我们的免疫系统是由一些可以进入血液和组织的特化细胞所构成，它们能够区分机体自身的健康组织和外源入侵物由此防御疾病和对抗感染。”

　　“这种疗法教会了患者的免疫系统忽视掉一种自然产生的肽，它被错误认定为是‘外源物’导致生成了CCP抗体，并引发了炎症。”

　　“通过取得患者的血液，提取出一种叫做树突状细胞的特殊免疫细胞类型，可制备出针对每位患者的个体化免疫疗法。”

　　“随后我们用这一‘外源’肽和一种免疫系统介质处理患者的树突状细胞。再将处理树突细胞注入回患者体内。”

　　Thomas教授说，研究发现单次注射患者自身的免疫修饰处理树突状细胞是安全的，且可帮助抑制类风湿关节炎的免疫反应。但Thomas表示现阶段由于其昂贵且费时，这一技术还不够理想用于广泛地治疗或预防类风湿关节炎。但这一试验生成的这些有前景的结果为开发出更经济的、临床实用的疫苗技术，来为患者提供相似的治疗效应奠定了基础。

　　Thomas教授正在致力于与UniQuest公司的一家新公司DendrightPtyLtd，以及强生（JohnsonJohnson）制药公司旗下的子公司JanssenBiotechInc合作，研发一项传递技术。

　　如果这一传递技术在类风湿关节炎患者中证实成功，它还有可能被应用于诸如1型糖尿病等其他的自身免疫性疾病。

近年来，对于类风湿关节炎的治疗的研究发展迅速，新药和新疗法层出不穷，极大的改善了病人的病情，但RA发病机制复杂，尚无特效治疗。

目前仍主要以减轻疼痛、控制病情为主。类风湿关节炎治疗药物有NSAIDs,SAARDs,糖皮质激素，生物制剂和中药制剂，国内市场的治疗药物主要为NSAIDs,SAARDs,糖皮质激素和中药制剂，欧美国家所用的生物制剂在我国临床应用较少，主要原因是生物制剂治疗成本高昂，平均费用为20万/年，相对于恶性肿瘤等疾病，普通患者难以主动接受生物制剂治疗。

非甾体类抗炎免疫药，是治疗类风湿性关节炎疾病的一线用药，这类药物具有止痛和抗炎的特性，从而可减轻关节疼痛和肿胀，但不能改变疾病进程或阻止关节破坏，因此不能单独应用。此类药一般数日内即可起效，又称快作用药。并且长期用药不良反应的几率会显著增加，如阿司匹林、贝诺酯，为内在肝脏毒性药物。在风湿科中广泛使用的非甾体类抗炎药COX-2抑制剂有致心血管病风险，应避免长期用药，严格控制剂量，使疗效/剂量最大化。

SAARDs包括改善病情抗风湿药及免疫抑制剂，它们的共同特点是：可缓解临床症状，但起效慢，影响患者的自身免疫过程，对临床客观指标如血沉、C反应蛋自、类风湿因子等的改善有作用，是临床治疗风湿病的主要药物，儿乎所有的慢作用抗风湿药均可引起药物性肝损伤，但其发生率依药物的品种而有所不同。糖皮质激素可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、座疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。但肌无力恢复慢且不完全。

中医药治疗RA有其独特的优势，表现出整体调节、多层次、多靶点的作用，而且还能缓解和对抗西药毒副作用。人量的实验研究表明，很多中药及其制剂有促进软骨与骨质的修复，增加骨密度，抑制血管增生，增强纤维蛋自溶解，抗炎镇痛，免疫调节等作用。但是还存在一定问题，如诊断标准缺乏统一性，诊疗标准的紊乱，特别是疗效判定的不一致，造成临床研究结果的可信度低，重复性差；缺乏明确的药理、药效学研究，对产生药理作用的物质基础不清楚，中药治疗RA是抗炎作用还是免疫调竹缺乏明确的阐述。

目前虽然没有完全治愈类风湿性关竹炎的药物，但是在治疗的时候应该把握最佳时期，预防出现不可逆性关节损坏的情况。RA的治疗应遵循规范化治疗的原则，即旱期治疗，联合用药，个体化治疗，新药的使用。一方而通过一线非甾体抗炎药(NSAIDs)缓解关竹肿痛症状，另一方而应及时联合能缓解病情的抗风湿药(DMARDs)控制病情进展。选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的关键。

对于传统药物治疗效果不佳的RA患者，应及时使用新型抗风湿药物。在临床上大多联合应用各类抗风湿药对类风湿性关节炎患者进行治疗，各治疗药物互补不足，达到降低毒副作用，改善患者症状，有效控制病情发展的目的。

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