何东仪教授

上海医院副院长

类风关内科主任、主任医师、教授、博士生导师

中华医学会风湿病学分会委员

中国医师协会风湿免疫科医师分会常委

中华中西医结合学会风湿病分会常委兼秘书长

中华中医药学会风湿病分会常委兼副秘书长

风湿界：自年提出RA的达标治疗（T2T）概念至今，学界越来越认可对RA进行T2T。那么您的科室对T2T的执行情况如何？现在已取得哪些效果？医生和患者应如何配合来促进T2T的执行，以提高达标率？

何东仪教授：自年EULAR提出RA达标治疗理念之后，我们科室即开始参照此模式进行RA的达标治疗。首先对每一位进行初诊的患者进行DAS28、ACR20等病情评估，根据患者病情进行个体化治疗；对于达到临床缓解或处于低疾病活动度，比如DAS28＜2.6或ACR70的患者，进行超声检查，以明确患者是否存在滑膜炎。因为残存的滑膜炎对患者后期疾病复发或骨侵蚀有一定影响，所以如果患者仍存在滑膜炎，则继续治疗。开始实行达标治疗方法之后，患者疾病复发率明显下降，这也支持我们临床上继续坚持这一治疗原则。

但是目前我国风湿免疫病医患比偏低，严格按照达标治疗，对患者进行全面的疾病评估是不现实的，因为这样会比较占用时间。为此，医院准备通过多学科的合作来完善对RA等风湿病的达标治疗，比如患者就诊后，先由护理部对患者进行病情评估，再由医生进一步诊疗，此时医生通过护理部的评估结果，对患者病情已经有大体的了解，即能节约更多时间，又能更好地控制患者病情。另一方面，在制订治疗方案时，除患者病情之外，还会考虑到患者的经济状况。比如，考虑应用生物制剂时，会首先向患者介绍病情，然后与患者结合其经济情况，选择最佳治疗方案。在接受一个疗程的生物制剂治疗之后，如果病情稳定，结合患者经济承受能力，决定是继续原生物制剂治疗，还是生物制剂逐步替换为传统DMARDs。

风湿界：生物制剂是当前研究热点，在RA治疗中应用越来越多，那么我们在应用生物制剂前、应用期间、达标之后有哪些注意事项？

何东仪教授：在临床上一般参考美国风湿病学会（ACR）及欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南推荐的治疗意见。RA确诊后尽快加用DMARDs治疗，初次治疗应首选甲氨蝶呤，若存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受者考虑选用柳氮磺胺吡啶或来氟米特。密切监测病情，如果治疗3个月病情未改善或6个月未达到治疗目标，或期间病情进展迅速，应调整治疗方案，予传统DMARDs联合治疗或加用生物制剂治疗；在治疗过程中出现复发的RA患者可考虑加用小剂量糖皮质激素。如该阶段治疗失败，更换生物制剂或靶向治疗小分子药物（托法替尼）治疗。

相应循证医学证据显示生物制剂主要有快速起效、持续缓解病情、抑制关节结构破坏、延缓疾病进程、改善患者躯体功能的特点，是RA目标治疗策略的重要手段。

生物制剂治疗之前会对患者是否有结核感染、其他活动性炎症、肝炎、肿瘤进行筛查，问询患者近期是否准备怀孕、有无脱髓鞘疾病史等，并采取相应的应对措施以减少药物不良反应。生物制剂应用期间定期复查肝肾功能、血常规、血沉、CRP等，密切随访，评估疗效及药物安全性。

一般推荐患者持续生物制剂治疗6个月之后，应用DAS28、ACR20/50/70、超声等方法对患者进行病情评估。如果患者病情缓解，则选择以下两种方案，一种是逐渐转换为口服药为主的治疗方案；另一种是原剂量或减量应用生物制剂。

风湿界：NSAIDs是治疗RA的传统经典药物，在临床应用NSAIDs时有哪些注意事项？您如何看待NSAIDs贴剂在RA治疗中的应用？

何东仪教授：NSAIDs是RA治疗中比较重要的一类药物。不过临床应用NSAIDs时应注意以下几个问题。NSAIDs的抗炎镇痛作用可以较好地改善患者临床症状，但是国内外大量循证医学数据显示，NSAIDs可以控制炎症，但是并不能阻止疾病进展改善骨侵蚀，所以临床上一般将其与DMARDs联合应用。另外应用NSAIDs时要注意其不良反应，最常见的就是胃肠道不良反应。所以应用NSAIDs时应避免饮酒、吸烟、刺激性食物等胃肠损伤危险因素；并注意餐后用药；有些患者甚至可以加用胃黏膜保护剂。近些年研制出的COX-2抑制剂，由于其选择性抑制COX-2，胃肠道不良反应较少，在临床上应用越来越多。不过近来研究发现这类药物会增加患者发生心血管疾病的风险，所以在临床上应用这类药物时应该评估患者心血管不良事件风险。

NSAIDs贴剂与口服剂型相比，最大的优势在于其经皮肤吸收，胃肠道等不良反应较少，但与口服药相比，贴剂并不是作用于全身的，而RA常常多关节受累，不可能将贴剂用于每一个受累关节。所以贴剂并不能完全替代口服NSAIDs。临床上可将NSAIDs贴剂应用于RA患者受累的大关节，同时联合口服的NSAIDs。不过NSAIDs贴剂对于单关节受累的骨关节炎等疾病的效果还是比较好的。