类风湿关节炎治疗最新进展

——艾伯维ACR最新进展分享会

演讲：冷晓梅教授整理：丁春菊

新版ACR关于类风湿关节炎诊疗指南（草案）较前更新内容：T2T策略仍然是新指南强调的重点，在此基础上的更新内容包括：治疗方法较前增多、长病程RA的减量、小剂量激素使用、既往严重感染及疫苗接种、新的安全性考虑、常规病情改善抗风湿药（DMARDs）、生物制剂类DMARDs及托法替尼等。

强烈建议采用T2T策略治疗早期及长病程类风湿关节炎，大多数患者的理想治疗目标为低疾病活动度或缓解，由医师和患者共同决定。对部分患者，可根据耐受性、共患病等因素选择其它治疗目标。

一、类风湿关节炎诊疗指南（草案）

1.早期类风湿关节炎：不管是低疾病活动度还是中度/高度疾病活动度，均推荐DMARD单药治疗，若复发可短期加用糖皮质激素；对DMARD治疗失败的中度/高度疾病活动度者，强烈推荐传统DMARDs联合治疗或抗TNF生物制剂±甲氨蝶呤或非TNF生物制剂±MTX；对DMARD治疗失败+抗TNF生物制剂或非TNF生物制剂治疗失败,且中度或高疾病活动度者，可加用低剂量糖皮质激素。

2.长病程类风湿关节炎：未经DMARD治疗，不管是低疾病活动度还是中度/高度疾病活动度者，均推荐DMARD单药治疗，其中对中度/高度疾病活动度者，最常用MTX；若DMARD治疗失败，考虑加用低剂量糖皮质激素或考虑短期糖皮质激素治疗复发，强烈推荐传统DMARD联合治疗，或抗TNF生物制剂±MTX，或非TNF生物制剂±MTX，或托法替尼+MTX。若单个抗TNF生物制剂治疗失败，推荐非TNF生物制剂±MTX，或抗TNF生物制剂±MTX；若多种抗TNF生物制剂治疗失败，推荐非TNF生物制剂±MTX，托法替尼±MTX；若单个非TNF生物制剂治疗失败，推荐另一个非TNF生物制剂±MTX；若TNFi和非TNF治疗均失败，推荐另一个非TNF生物制剂±MTX，或托法替尼±MTX；若多个非TNF生物制剂治疗失败，推荐托法替尼±MTX，或抗TNF生物制剂±MTX(未经TNFi治疗者)。

二、安全性考虑：合并恶性肿瘤、严重感染、肝炎病毒感染、心衰病史的RA患者，在制定治疗方案时，需要注意权衡药物风险与获益。

1.癌症：既往经治或未治非黑素瘤及黑素瘤皮肤癌，推荐DMARD联合或非抗TNF生物制剂优于抗TNF生物制剂，抗TNF生物制剂优于托法替尼。既往经治的淋巴增生性疾病，推荐DMARD联合或强烈推荐非抗TNF生物制剂（阿巴西普、托珠单抗或利妥昔单抗）优于抗TNF生物制剂；既往经治的实体瘤，与无此情况的患者治疗相同。（年ACRRA指南中，仅对既往经治的非黑素瘤皮肤癌、黑素瘤皮肤癌、淋巴增殖性疾病、实体瘤进行生物制剂治疗推荐，无未治的前两种肿瘤的相关推荐意见）

2.伴乙肝/丙肝：活动性乙肝感染，且接受积极的抗病毒治疗，强烈推荐DMARDs、抗TNF生物制剂、非抗TNF生物制剂或托法替尼。丙肝感染，且接受积极的抗病毒治疗，酌情推荐DMARDs、抗TNF生物制剂、非抗TNF生物制剂或托法替尼。

3.伴充血性心衰（NYHAIII/IV级）：伴充血性心衰（NYHAIII/IV级）：推荐传统DMARDs或非抗TNF生物制剂或托法替尼优于抗TNF生物制剂。长病程RA伴充血性心衰，应用抗TNF生物制剂但仍恶化，推荐传统DMARDs或非抗TNF生物制剂或托法替尼优于另一个抗TNF生物制剂。

4.既往严重感染：推荐DMARD联合优于抗TNF生物制剂，阿巴西普优于抗TNF生物制剂；无共识（利妥昔单抗优于抗TNF生物制剂，托珠单抗优于抗TNF生物制剂）。

（文中图片来源于网络）

（以上内容为中国风湿病公众论坛独家制作，其他







































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