类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。主要表现为对称性关节肿痛，晚期可关节强直或畸形，功能严重受损。目前发病原因不明，可能与感染、遗传、雌激素水平等有关，环境因素（如寒冷、潮湿等），以及劳累、营养不良、外伤、精神刺激等可以诱发本病。该病属于中医“痹证”、“历节”“尪痹”等范畴。

1诊断依据

1.1临床表现

1.1.1症状

常缓慢起病，有乏力、纳差、体重减轻及低热等。最常见以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿痛，活动受限，指关节呈梭形肿胀，晚期可畸形。晨僵的持续时间常与病情活动程度一致。关节外表现常见有类风湿结节、血管炎、胸膜炎、间质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等全身各个系统的损伤。

1.1.2体征

对称性的关节肿胀、变形，活动受限，以四肢小关节多见，或可见皮下类风湿结节等。

1.2理化检查

1.2.1一般检查

轻、重度贫血，活动期血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高。

1.2.2免疫学检查

血清免疫球蛋白升高，早期IgG增高有参考意义。抗核抗体（ANA）有10%～20%患者呈阳性。类风湿因子（RF）有60%～80%患者呈阳性。类风湿性关节炎特异性自身抗体：抗RA33抗体、抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等检查有助于本病的早期诊断，敏感性在30%～40%，免疫复合物（CIC）阳性者表示疾病呈进行性。

1.2.3滑液检查

半透明或不透明，黄色，黏度差，细胞数（3～5）×／L，中性粒细胞0.50～0.90。

1.2.4特殊检查

X线：早期关节周围软组织肿胀，骨质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀，关节间隙狭窄、强直和畸形。磁共振成像（MRI）：可发现早期类风湿滑膜炎及骨质破坏，对本病的早期诊断有重要价值。

1.3诊断要点

年修订的美国风湿病协会（ARA）类风湿关节炎的诊断要点：

①晨僵至少1h，≥6周。

②3个或3个以上的关节肿，≥6周。

③腕、掌指或近端指间关节肿，≥6周。

④对称性关节肿，≥6周。

⑤类风湿

结节。

⑥类风湿因子阳性。

⑦手X线变化（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）。

凡具备以上4条或4条以上者，即可诊断。

2辨证论治

本病属中医痹证范畴，临床上大致分为活动期和缓解期。活动期以寒湿，或湿热，或寒热夹杂痹阻经脉为常见；缓解期以痰瘀互结，或正气不足为主要表现。辨证总属邪实正虚。活动期多以邪实为主，治疗应以祛邪为主。缓解期或中晚期，多属正虚邪恋或虚实夹杂，正虚多为肝肾亏虚、气血不足，邪实则多见痰浊、瘀血等，治疗宜扶正祛邪。

2.1活动期

2.1.1寒湿痹阻证

证候：肢体关节冷痛、肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，晨僵，关节屈伸不利，遇寒痛剧，得热痛减，局部畏寒怕风；或恶风发热，肌肤麻木不仁；或口淡不渴，恶风寒，阴天加重，肢体沉重；舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧或沉紧或浮缓。

治法：疏风散寒，祛湿宣痹。

方药：蠲痹汤

加减：羌活15g，独活15g，海风藤15g，桂枝15g，秦艽15g，当归9g，川芎6g，桑枝15g，乳香9g，木香9g等。

加减：风盛，加防风、白芷各9g以疏风；寒盛，加附子（先煎）9g，细辛3g以温阳散寒；湿盛，加萆薢15g，薏苡仁30g以祛湿。

中成药：

①寒湿痹颗粒，开水冲服，1次3g（无糖型）或5g（减糖型），1日3次，孕妇忌服，身热高烧者禁用；

②风湿骨痛胶囊，口服，1次4粒，1日2次。

2.1.2湿热痹阻证

证候：四肢关节或肌肉局部红肿，重着，疼痛如燎，局部肤温升高，下肢关节尤甚，晨僵，

活动受限，或关节积液，屈伸不利，或伴发热，口苦口黏，口渴不欲饮；或恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干溲黄，舌红，苔黄腻或燥，脉滑数或弦滑。

治法：清热通络，疏风胜湿。

方药：大秦艽汤

加减：秦艽15g，当归9g，羌活15g，石膏（先煎）30g，防风15g，白芷15g，川芎6g，白芍15g，生地黄15g，白术15g，黄芩9g，细辛3g。

加减：热邪不重，头痛胸闷，舌苔腻，脉滑数，加广藿香、佩兰各9g以芳香化湿；热毒盛。加蒲公英15g，忍冬藤30g以清热解毒；湿浊甚，加土茯苓15g以清热化湿；热灼伤阴，加玄参15g，牡丹皮15g以清热养阴。

中成药：

①湿热痹颗粒，开水冲服，1次1袋，1日

3次，服药期间忌食辛辣油腻之物，孕妇慎用，寒湿痹禁用；

②四妙丸，口服，1次6g，1日2次。

2.1.3寒热错杂证

证候：肢体关节疼痛、肿胀，局部触之发热但自觉畏寒，关节屈伸不利；自觉发热，但局部触之不热，全身热象不显，舌淡苔白或黄，或黄白兼见，脉弦数。

治法：祛风散寒，清热除湿。

方药：桂枝芍药知母汤

加减：麻黄9g，桂枝15g，防风15g，知母9g，赤芍15g，防己9g，土茯苓15g，威灵仙15g，独活15g，川芎6g，细辛3g，甘草6g等。

加减：寒象明显，加附子（先煎）12g，姜黄15g以加强温经散寒通络；热象多于寒象，伴口干苦，可减少麻黄、桂枝、细辛用量；上肢痛甚，独活改羌活，加姜黄12g，桑枝30g以通上肢经络；下肢痛甚，加忍冬藤30g，络石藤30g，川牛膝9g以引药下行，加强清热通络止痛作用。

2.2缓解期

2.2.1痰瘀痹阻证

证候：关节漫肿日久，肌肉关节刺痛，痛处不移，关节肿大，肢体顽麻或重着，甚至强直畸形，屈伸不利，周围可见硬结，肌肤甲错或干燥无光泽，或关节肌肤紫暗，肿胀，按之稍硬，或关节僵硬变形，有硬结、瘀斑，面色黧黑，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。

治法：活血化瘀，祛痰通络。

方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸

加减：当归9g，秦艽15g，桃仁9g，红花9g，香附15g，地龙9g，五灵脂（包煎）9g，没药9g，羌活15g，川芎6g，牛膝9g，甘草6g，法半夏9g，枳壳15g等。

加减：痰瘀不散，疼痛不已，加白花蛇3g，全蝎3g，蜈蚣5g以搜剔络脉；神疲乏力，面色无华，加黄芪15g，党参15g以益气扶正；痰瘀化热，加忍冬藤30g，牡丹皮15g以清热化痰；肢凉畏风，加麻黄9g，桂枝15g，细辛3g以温经散寒。

中成药：盘龙七片，口服，1次3～4片，1日3次。

2.2.2肾虚寒凝证

证候：关节冷痛而肿，肢冷不温，

关节屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰背酸痛，俯仰不利，面色白，畏寒怕冷，神倦懒动，天气寒冷，加重，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

治法：祛风散寒，除湿补肾。

方药：独活寄生汤

加减：独活15g，桑寄生15g，秦艽15g，防风15g，细辛3g，肉桂1.5g，杜仲15g，熟地黄15g，牛膝15g，当归9g，川芎6g，白芍15g，党参15g，黄芪15g，茯苓15g，甘草6g等。

加减：肾虚严重，加补骨脂15g，骨碎补9g，淫羊藿15g以补肾阳，祛风湿；寒甚，加附子（先煎）12g，干姜9g以散寒止痛；肢体僵硬，加白僵蚕9g，木瓜30g，薏苡仁30g以祛风渗湿解痉。

中成药：

①桂痹颗粒，开水冲服，1次6g，1日3

次，孕妇慎服；

②益肾蠲痹丸，饭后开水送服，1次1

袋，1日3次，月经期、经行量多暂停服，孕妇停服。

2.2.3肝肾阴虚证

证候：病久关节肿胀疼痛或酸痛，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软，

头晕耳鸣，盗汗，失眠，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴清热。

方药：左归丸

加减：熟地黄15g，山药15g，枸杞子15g，山萸肉15g，牛膝9g，菟丝子15g，鹿角胶（烊化）9g，龟甲胶（烊化）9g，当归9g，鸡血藤30g，夜交藤30g，清风藤30g等。

加减：阴虚火旺，加知母、黄柏各9g以清热；关节肿胀，加苍术15g，薏苡仁30g以除湿消肿；关节强直、畸形，加全蝎3g，蜈蚣5g以活血搜邪。

中成药：

①木瓜丸，口服，1次30丸，1日2次，服用期间忌食生冷食物，孕妇忌服；

②滋阴壮骨丸，口服，1次9g，1日2次。

2.2.4气血亏虚证

证候：关节疼痛，肿胀僵硬，麻木不仁，行动不利，面色淡白，心悸，自汗，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：补益气血，祛邪通络。

方药：黄芪桂枝五物汤：黄芪15g，桂枝15g，白芍15g，熟地黄15g，苍术15g，薏苡仁30g，威灵仙15g，鸡血藤30g，夜交藤30g，清风藤15g等。

加减：关节冷痛较剧，加附子（先煎）12g以散寒止痛；上肢痛，加片姜黄15g以通上肢经络；下肢痛，加川牛膝9g以引药下行；关节强直、畸形，加全蝎3g，蜈蚣5g，蜂房9g，乌梢蛇9g以活血搜邪，并加补骨脂15g，续断15g等以补肾壮骨。

中成药：痹祺胶囊，口服，1次4粒，1日2～3次。

2.2.5正虚邪恋证

证候：关节疼痛，经久不愈，痛势绵绵，甚至彻夜不眠，日轻夜重，形体消瘦，面色萎黄，

神疲乏力，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉细小弦。

治法：益肾培本，蠲痹通络。

方药：益肾蠲痹丸：熟地黄15g，仙灵脾10g，肉苁蓉10g，鹿衔草10g，补骨脂10g，山茱萸10g，当归15g，鸡血藤15g，露蜂房5g，乌梢蛇9g，僵蚕9g，全蝎3g，蜈蚣3g，地龙10g，甘草6g。

加减：阴虚证患者服药后有咽干口燥表现，加生地黄10g，麦冬10g，石斛10g，泡茶饮服；身痒或皮疹，可用徐长卿15g，地肤子30g，煎汤送服。

3其他治法

体针：上肢取穴肩鹘、肩谬、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷；下肢取穴环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴，或循经取穴。实证针用泻法，虚证针用补法，属寒者可加灸法，属热者可加用火针刺法。

3.2熏洗

3.2.1

肢体关节畏风、怕凉，偏寒湿痹阻者，酌情选用祛风散寒除湿、温经通络药物，可用药物全身熏洗疗法，每次30min，1日1次。

3.2.2

肢体关节肿胀热甚，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之晶，可用药物全身熏洗疗法，每次30min，1日1次。

3.3外敷

局部关节肿大变形，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之晶，可用中药外敷法，每次30min，1日1～2次。

3.4穴位注射

木瓜注射液、红花注射液或复方当归注射液，每次每穴注入0.5～0.8ml，.每次选取3～4穴。

3.5直流电离子导入

多应用中药的浸出液，常用蒸馏水制成50%乙醇溶液或用50°的白酒浸泡中草药，进行局部导入。

（本文主要起草人：黄燕王承德陈伟）

（张文娟杨建宇李杨辑）