类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一个经典的风湿病。

年，来自Mayo诊所的PhilipS.Hench和他同事因发明用糖皮质激素治疗RA而获得诺贝尔医学和生理学奖。但是激素治疗带来了众多副反应，这让激素在RA治疗里的价值蒙上了阴影。

一、欧洲指南推荐激素作为RA治疗的首选联合方案的组成部分

欧洲抗风湿病联盟（EuropeanLeagueAgainstRheumatism，EULAR）在年首次发布RA管理推荐。此后于年、年进行更新。随着新近研究数据的积累，EULAR做了年版更新。这次更新再次强调：开始RA治疗时，应考虑传统DMARDs短期联用糖皮质激素[1]。

为什么如此呢？

早期类风湿关节炎联合治疗试验(CombinationTherapyTrialinEarlyRheumatoidArthritis,COBRA)和BehandelStrategieen(BeSt)试验表明，口服大剂量泼尼松联合其他传统DMARD可以显著抑制影像学关节损伤的进展，且这种效应可保持多年[2-3]。

其具体的糖皮质激素方案是：60mg/天，逐渐减量到第6周时至7.5mg/d，第12周后完全停用。

在生物制剂抗风湿病药物涌现后，糖皮质激素治疗的价值是否削弱了呢?BeSt、COBRA的后续续研究、以及IDEA研究证实甲氨蝶呤（MTX）联合糖皮质激素的临床疗效并不劣于MTX联合生物制剂[4-5]。

EULAR发布权威指南支持激素治疗RA

二、非甾体抗炎药是否可替代激素？

国内很多医生习惯在RA治疗的启动阶段使用非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)。

他们认为，糖皮质激素跟NSAID同样有效；而糖皮质激素有诸多副反应，所以应选择NSAID，而不是激素。

但临床研究并不支持这一说法。一项meta分析指出，短期联合使用激素，比联合NSAID的疗效更优越。这点体现在[6]：

·减轻关节压痛

·减轻关节疼痛

·增强手关节握力

也就是说，短期的3个重要症状减轻方面，激素都优于NSAID。

实际上NSAID还有一系列副反应不可忽视：

·容易带来甲氨蝶呤排泄受限，从而可能增加甲氨蝶呤副反应（参考《甲氨蝶呤传奇（下）》）

·直接损伤肾脏

·增加胃肠出血风险

短期手握力改善方面，激素更优越

三、激素治疗RA的长期影响

众所周知，长期的激素治疗会带来很多副反应。哪怕在剂量很低时也如此-----有研究证实：长期服用时，哪怕每天5mg泼尼松[7]，也同样带来：

·骨质疏松、骨折

·消化道出血、消化性溃疡病

·糖尿病

·易感染

·白内障

·下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反应受损

不过，长期的低剂量糖皮质激素也可以带来很多好处。采用每天7.5-10mg泼尼松或等效剂量治疗的随机对照试验证实：RA病人不止是控制初始症状，还可以降低RA病人的放射影像学进展；这样的疗效可以持续2年以上[8-10]。

长期低剂量激素治疗有益，也有害，是典型的七伤拳

四、类风湿关节炎治疗时该如何用激素？

在今天，我们已经有很多很好的药物来治疗RA。比如抗肿瘤坏死因子治疗、JAK抑制剂等等。这让RA治疗有了天翻地覆的进步。因此，追求RA病人的「无疾病活动生存」已经成为普遍可实现的目标。

但是，我们不能只是让关节症状控制，关节破坏被阻止；我们还需要保护重要脏器，延长预期寿命。那么激素带来的高血压、血脂异常等等就不能被我们忽视。

基于此，综合多个临床研究，目前的共识是：在RA治疗的早期，传统DMARDs短期联用糖皮质激素是合理的选择[1]。只是，我们提倡这个疗程应尽量控制在6～12月内。如减退激素困难，应该更积极考虑JAK抑制剂、生物制剂；而不是长期使用激素。

当然，对于经济困难病友，相对长期用激素也是可以考虑的。这至少比长期联合NSAID更为合理。因为NSAID的短期疗效不够好；也没有证据支持其可以阻止关节破坏；最重要长期使用还有更为明显的胃肠出血、肾损伤、心血管副反应等。

补充阅读：

1，《开创类风湿关节炎治疗新纪元的抗肿瘤坏死因子治疗概述（下）》

2，《诊断类风湿关节炎时的陷阱》

3，《类风湿关节炎的非药物治疗》

4，《知识视频：类风湿关节炎治疗的整体原则》

作者：聂顺利

1.SmolenJS,LandewéRBM,BijlsmaJWJ,etal.EULARre
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