一例风湿性二尖瓣狭窄合并阵发性房颤患者的_风湿病疾病

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风湿性心脏病是全球心血管发病率和死亡率的常见原因，二尖瓣狭窄和心房颤动常同时存在，与二尖瓣和左心房的结构和炎症变化有关。两者都容易形成左心房血栓，通常累及左心耳，重度的二尖瓣狭窄合并房颤年卒中率可高达30%。血栓栓塞可能会带来毁灭性的后果，而目前可行的治疗方法却充满争议。

CASE

现病史

患者，男，47岁，因心悸、胸闷4天入院。患者4天无明显诱因出现心悸、胸闷，于医院就诊，行动态心电图检查发现阵发性房颤和风湿性心脏病，于是来我院进一步诊治。

既往史

既往体健。否认冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核及其他传染病病史；否认外伤史、手术史、输血史。

BP/94mmHg，P92bpm，房颤律、心尖区3/6级舒张期杂音。

血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、抗O、血沉、甲状腺功能未见明显异常。

心电图

心房颤动。

超声心动图

食道心房超声

左房及左心耳内大量云雾状及絮状回声，左房自发显影4级，左心耳内微血栓形成

诊断

1.风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄心功能III级

2.阵发性房颤

分析

1.瓣膜性房颤无消融指征。

2.二尖瓣重度狭窄有行球囊扩张术或换瓣术指征。

3.左心耳内已经有絮状物和微血栓，是否行左心耳封堵？或者外科换瓣同时结扎或切除左心耳。

处理

1.抗凝+溶栓：依诺肝素Uihq12h+尿激酶20万Uivdripbid。

2.一周后复查食道心房超声。

查食道心房超声

左房及左心耳内大量云雾状及絮状回声（较上次好转），左房自发显影4级，左心耳内微血栓消失。

决策

1.患者相对年轻、二尖瓣重度狭窄但瓣膜条件好，家属期望行介入治疗；

2.抗凝、溶栓处理后左房血栓风险仍然较高，术后服用华法林抗凝强度不稳定，仍然难以完全避免栓塞事件，建议一并行左心耳封堵术，术后采取LAAO+华法林联合方案。

手术1.经皮二尖瓣球囊扩张术

术中患者瓣口扩张明显，舒张期杂音降至几不可闻，房颤转复为窦律。

2.经皮左心耳封堵术

患者术后轻微心衰症状，经利尿治疗后好转；

活动耐力明显增加；

房颤不再发作；

心脏舒张期3/6级杂音降至几乎不可闻及。

术前、术后超声心动图参数对比

术前、术后食道心房超声对比

↑↑左房自发显影由4级降至0级

术后心电图

术后动态心电图

↑↑术后无房颤发作

术后用药

1.华法林2.5mgqd+依诺肝素Uihq12h，直至INR达2.0以上停用依诺肝素；

2.氯吡格雷75mgqd；

3.决奈达隆mgbid。

Q1:为什么该患者术后左房自发显影明显改善？

A：左房自发显影(SEC)是一种常见于瘀血区域的现象。它是一种缓慢移动的云状漩涡状“烟雾”或超声心动图上记录的回声增强。SEC常见于二尖瓣狭窄或心房颤动患者的左心房，它已被证明是血栓栓塞风险增加的标志。之前对名心房颤动患者进行的TEE研究中，SEC的严重程度增加与左心耳血流速度降低相关，而在球囊放气后，二尖瓣口打开，左房血流速度迅速增加，导致SEC减少或消失，这一点可预测患者将来一段时间的栓塞风险。

↑↑二尖瓣球囊扩张术后SEC明显减少

Q2:为什么该患者术后房颤不再发作了？

A：当前研究中的发现支持临床观察，即房颤一旦第一次发生，通常会持续下去，导致从最初的阵发性表型到持续性和永久性形式（房颤诱导房颤）。也有研究发现在持续性房颤患者中发现心房病变，而左房高压会导致左房重塑，引起电、收缩和结构变化，这使得房颤逐渐变得持续。如果在该过程中及时降低左房压力，我们在该例患者中看到，术前左房52mm，术后降至46mm，左房压力下降可能是其房颤终止和不再发作的最主要原因。

↑↑左房高压与左房病变关系

Q3:目前左心耳封堵术在瓣膜性房颤中的地位如何？

A：PROTECTAF和PREVAIL试验都排除了瓣膜性房颤患者，因此Watchman封堵器在这些患者中的作用尚不清楚。Watchman在瓣膜性房颤患者中的使用可见于病例报告。与非瓣膜性房颤患者相比，风湿性瓣膜性房颤患者更容易在左心耳外发生左心房血栓。出于这个原因，使用Watchman（或其他封堵器）封堵左心耳似乎不能充分降低瓣膜性房颤患者的卒中风险。然而，Garcia-Fernandez等人的研究表明，在接受心脏手术治疗的主要为瓣膜性房颤的患者中，缺乏左心耳结扎是未来栓塞事件的独立危险因素，和当代美国和欧洲房颤指南支持对所有房颤患者在心脏手术时使用手术闭合左心耳，而无论是否存在潜在的瓣膜性心脏病。此外，PROTECTAF试验和持续随访的事后分析表明，根据CHADS2评分评估，Watchman封堵器的净临床益处在血栓栓塞性中风风险最高的患者中最大。鉴于瓣膜性AF患者是血栓栓塞性卒中风险特别高的群体，这些数据支持未来研究左心耳闭合在瓣膜性房颤患者中的作用的必要性。此外，除了长期口服抗凝药物外，左心耳闭合可能还有一个补充作用，以降低房颤和高卒中风险患者的残余卒中风险。口服抗凝药物并不能完全消除卒中风险，对于瓣膜性房颤和卒中风险高的患者，测试左心耳封堵和口服抗凝药物联合策略以改善预后可能是合理的。并且，未来期待瓣膜性房颤中可能需要进一步分类来识别左心耳血栓风险，从而增加这部分患者在左心耳封堵术中获得受益。

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