类风湿性关节炎辨证论治

一、疾病诊断

中医诊断：尪痹（TCD编码：BNV）

辨病依据：由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。

西医诊断：类风湿性关节炎（ICD-10编码为：M06.）

诊断依据：（略）

二、辨证论治

（1）风湿痹阻证

肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。

祛风除湿，通络止痛

尪痹I号方加减（羌活胜湿汤加减）

羌活15克独活15克桂枝10克秦艽15克

海风藤30克当归10克川芎15克乳香6克

细辛6克黄芪30克甘草10克鸡血藤30克

姜黄15克威灵仙30克

风偏胜者加防风15克，荆芥12克；寒胜者加附子10克，湿胜者加防己12克、薏苡仁30克、苍术30克。

复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊。口服自制五痹胶囊(冀药制字Z)，每次4-6粒，每日3次，饭后温水送服。疼痛甚者，加服自制三藤通痹丸（冀药制字Z）口服。

（2）寒湿痹阻证

肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。

温经散寒，祛湿通络

尪痹II号方加减（乌头汤合防己黄芪汤加减）

制川乌[先煎]6克(或制附片10克)桂枝10克细辛3克

秦艽15克防风12克白芍15克生黄芪30克

白术30克当归10克生苡仁15克羌活10克

防己10克生甘草10克

关节肿胀者加白芥子9克；恶寒无汗者加麻黄6克；痛甚者加制乳香10克、制没药10克、乌梢蛇10克、露蜂房5克；关节僵硬、屈伸不利者加丹参30克、海风藤30克、伸筋草30克。

寒湿痹颗粒（片、胶囊）、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊。口服自制五痹胶囊(冀药制字Z)，每次4-6粒，每日3次，饭后温水送服；散寒宁骨胶囊（冀药制字Z）每次4-6粒，每日3次，饭后温水送服；疼痛甚者，加服自制三藤通痹丸（冀药制字Z）口服。

（3）湿热阻痹证

关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。（本证是RA的主要证型之一，多见于疾病的活动期）

清热除湿，活血通络

：尪痹Ⅲ号方加减（宣痹汤合三妙散加减）

生苡仁30克防己10克滑石粉15克连翘12克

苍术15克黄柏10克忍冬藤30克萆薢10克

羌活10克赤芍15克青风藤15克秦艽15克

土茯苓30克蚕沙10克赤小豆20克地龙20克

伴发热者加生石膏（先煎）15克、青蒿15克、羚羊角15克、丹皮20克；口渴者加石斛20克、芦根30克；关节痛甚者加全蝎3克、蜂房10克；屈伸不利加木瓜15克、伸筋草30克。

四妙丸、湿热痹颗粒（片、胶囊）、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。服自制五痹解毒胶囊(冀药制字Z)，每次4-6粒，每日3次，饭后送服。湿热重者，给予双藤宣痹丸（冀药制字Z）口服。

（4）痰瘀痹阻证

关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。

活血行瘀，化痰通络

尪痹Ⅳ号方加减（小活络丹加减）

炙乳香6克炙没药6克地龙15克制南星9克

白芥子9克当归15克赤芍15克川芎15克

桃仁15克红花15克清半夏10克全蝎3克

蜈蚣3条羌活15克陈皮12克秦艽15克

关节肿胀，局部发热者可加虎杖15克、山慈菇9克；关节不温者，可加干姜6克、细辛3克；皮下结节者，加夏枯草15克、贝母10克、牡蛎20克；关节肿痛日久，加用破血散瘀搜风之品，如炮山甲9克、露蜂房5克、乌稍蛇10克等。

盘龙七片、祖师麻片、大活络丸、小活络丸等。五痹胶囊（冀药制字Z，每次3粒，每日3次；六味通脉胶囊（冀药制字Z）每次4-6粒，每日3次；瘀血重者，可配合活络效灵丹口服。

（5）气血两虚证

关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。

益气养血，活络祛邪

尪痹V号方加减（八珍汤合蠲痹汤加减）

黄芪20克当归20克白术20克山药20克

白芍15克川芎20克鸡血藤30克夜交藤30克

地龙15克乌梢蛇15克羌活15克防风15克

党参20克熟地20克桂枝12克细辛6克

甘草10克

寒盛者加附子10克，川乌10克；湿盛者加苍术15克，薏苡仁30克，荆芥10克；血瘀者加地龙20克、丹参15克；纳呆食少者加焦三仙各15克、鸡内金15克。

痹祺胶囊等。口服自制五痹扶正胶囊(冀药制字Z)，每次4-6粒，每日3次，饭后温水送服。

（6）肝肾不足证

关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。

补益肝肾，蠲痹通络

尪痹Ⅵ号方加减（独活寄生汤加减）

独活15克防风15克秦艽15克寄生20克

杜仲15克牛膝30克当归20克川芎15克

白芍20克生地20克党参15克茯苓20克

桂枝12克甘草10克

五心烦热者加鳖甲15克、青蒿20克、知母12克；关节疼痛者加乌蛇20克、清风藤30克、没药10克。

尪痹颗粒（片、胶囊）、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸。口服自制五痹胶囊(冀药制字Z)，每次4-6粒，每日3次，饭后温水送服。疼痛甚者，加服自制三藤通痹丸（冀药制字Z）口服。

（7）肾虚寒凝证

腰膝酸痛，两腿无力，易疲倦，不耐劳作，喜暖怕冷，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等处关节疼痛、肿胀，僵挛变形，难以屈伸，晨起全身关节（或最疼痛的关节）发僵发硬，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形，脊柱僵直，舌苔白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦。

温补肾阳，祛寒利湿

尪痹Ⅶ号加减

续断20克补骨脂12克熟地黄24克淫羊藿12克

骨碎补20克桂枝15克赤白芍各12克制附子（先煎）6克

知母12克独活12克防风10克麻黄3克

苍术10克威灵仙15克伸筋草30克牛膝30克

干姜10克土鳖虫15克透骨草20克

上肢关节病重者，加姜黄15克、羌活15克；淤血症状明显者加红花15克、皂角刺10克、乳香10克、没药10克；腰腿痛明显者，加桑寄生30克；肢体关节蜷挛僵直加薏苡仁30克、木瓜15克、白僵蚕10克；脊柱僵直变形、屈曲受限者加狗脊30克、鹿角胶（烊化）10克、羌活15克；关节疼痛重者可加重附子用量，并可加制草乌（先煎）10克、制川乌（先煎）10克。

口服自制五痹扶正胶囊(冀药制字Z)，每次4-6粒，每日3次，饭后温水送服。也可配合本院制剂散寒宁骨胶囊（冀药制字Z）口服，每次4粒，每日3次。