类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

临床表现

1.好发人群

女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。

2.症状体征

（1）晨僵

（2）关节受累的表现

①多关节受累

②关节畸形

③其他

（3）关节外表现

①一般表现

②心脏受累

③呼吸系统受累

④肾脏表现

⑤神经系统

⑥贫血

⑦消化系统

⑧眼

（4）Felty综合征1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少（及血小板减少、红细胞计数减少），常有严重的关节病变、高滴度的RF及ANA阳性，属于一种严重型RA。

（5）缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）男性多见，常于55岁以后发病，呈急性发病，有对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的炎症，手背可有凹陷性水肿。晨僵时间长（0.5～1天），但RF阴性，X线多没有骨破坏。有56%的患者为HLA-B7阳性。治疗上对单用NSAIDs药物反应差，而小剂量糖皮质激素疗效显著。常于1年后自发缓解，预后好。

（6）成人Still病（AOSD）以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型。因临床表现类似于全身起病型幼年类风湿关节炎（Still病）而得名。部分患者经过数次发作转变为典型的RA。

（7）老年发病的RA常65岁起病，性别差异小，多呈急性发病，发展较快（部分以OA为最初表现，几年后出现典型的RA表现）。以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现，晨僵明显，60%～70%RF阳性，但滴度多较低。X线以骨质疏松为主，很少侵袭性改变。患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡。选用NSAIDs要慎重，可应用小剂量激素，对慢作用抗风湿药（SAARD）反应较好。

1.实验室检查

（1）一般检查

（2）自身抗体

（3）遗传标记

2..影像学检查

（1）X线片

（2）CT检查

（3）MRI检查

（4）超声

3.特殊检查

（1）关节穿刺术

（2）关节镜及关节滑膜活检

RA的诊断标准、分期、功能及活动性的判断：

1.RA的诊断标准

（1）美国风湿病学会年修订的RA分类标准

（2）年ACR/EULAR关于RA新的分类标准

（3）年早期RA（ERA）分类诊断标准

。

2.病情分期

①早期有滑膜炎，无软骨破坏。

②中期介于上、下间（有炎症、关节破坏、关节外表现）。

③晚期已有关节结构破坏，无进行性滑膜炎。

3.关节功能分级

①Ⅰ级功能状态完好，能完成平常任务无碍（能自由活动）。

②Ⅱ级能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。③Ⅲ级只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。

④Ⅳ级大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。

4.RA病情评估

RA病情评估需结合临床及辅助检查，判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。

1.骨关节炎

2.银屑病关节炎

3.强直性脊柱炎

4.系统性红斑狼疮

5.反应性关节炎

类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。

治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。

1.患者教育

2.一般治疗

3.药物治疗

（1）非甾类抗炎药

（2）抗风湿药（DMARDs）

（3）云克

（4）糖皮质激素

（5）生物制剂

（6）植物药

4.免疫净化

类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。

5.功能锻炼

必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。

6.外科治疗

经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。

类风湿关节炎如何护理好？类风湿关节炎能康复吗？类风湿关节炎锻炼有什么要求？

类风湿性关节炎患者除了正规的药物治疗，康复锻炼也是非常重要的手段，下面介绍一些康复锻炼的基本常识，以期引起类风湿性关节炎患者的重视。

为什么要进行功能锻炼，而且要尽早进行关节锻炼？

功能锻炼对于类风湿关节炎患者的关节功能恢复及防止肌肉萎缩有重要作用。这一点是药物治疗所不能代替的。患者虽然经过了正规药物治疗，关节肿痛明显缓解甚至消失，但因为不注意功能锻炼，致使关节正常的功能丧失及肌肉萎缩。早期进行关节的功能锻炼能促进炎症的吸收。因为炎症可使关节囊、滑膜、韧带、肌膜受损和破坏，与此同时，受损组织又不断再生和修复，而这种修复是按关节活动状态进行的，这时，如处于长期不动状态，那修复后的关节便出现僵直、粘连、正常功能受限。所以，尽早进行关节的功能锻炼有利于关节的功能恢复，通常预后较好。

关节锻炼要注意那些方面？

当患者的血沉低于50mm/h、体温在正常范围内、急性活动期关节炎症消退时，无论关节疼痛程度如何，都应进行适当的功能锻炼。根据关节情况，可进行关节的被动运动、主动运动、被动运动和主动运动相结合的助力运动\放松运动及牵伸运动等。1、被动运动：关节无法自行活动，需完全依靠他人或另一侧肢体帮助完成的运动，这种锻炼主要用于有挛缩倾向的关节。2、主动运动：患者依靠自己的关节肌力完成的运动，当关节炎症基本控制后，可进行主动运动。锻炼时以不引起疼痛为原则。一般的日常生活活动即可成为锻炼的最普通形式。3、助力运动：介乎以上两者之间。

关节红肿疼痛严重时还锻炼吗？

关节红肿疼痛明显的期间，不应该进行关节的功能锻炼，不仅如此，还应当限制关节的活动，特别是负重关节的活动，以减少炎症反应，缓解疼痛。

活动时怎样掌握活动量大小呢？

类风湿关节炎患者应遵循以下原则：1、尽可能在疾病早期即开始进行，即在疼痛可耐受情况下尽早进行。2、可先被动运动再主动运动，每天锻炼至少2次，每次30分钟。3、开始时不要剧烈，要逐渐加大活动量。4、活动量应为次日感到轻度疲劳，但不精疲力尽为宜。5、最好在局部保温前提下开始运动，锻炼前可先热敷或进行温水浴，以促进血液循环减轻疼痛。6、循序渐进，持之以恒。

日常活动时应怎样保护各关节功能？

类风湿关节炎常以对称性小关节受累常见，在日常活动中应如何使用小关节，既保证其得到充分活动，又使其免受损伤，可以有以下方法：1、应尽量利用较大和有力的关节，避免过度强烈使用小关节。2、提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节。3、练习用左手拧开瓶盖，用右手拧闭瓶盖，以防止尺偏，或以掌心加压力来拧。不只用手指作支持，应以手掌来支撑。4、不要长时间站立，半小时左右交换坐下来休息，劳逸结合。坐下时，应经常变换坐姿、转换双脚位置，舒展下肢的筋骨，或起来走动一下。膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。5、避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。活动时感到关节疼痛，应立即停止活动，检查活动方法是否不当。6、尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲低等动作。