特邀分享嘉宾：

医院谢海琴（副主任医师）

类风湿性关节炎（RA）属于慢性非特异性炎症，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，临床表现为反复发作，逐渐导致关节破坏、强直和畸形。非特异性慢性滑膜炎是主要的病理改变。

RA最常累及掌指关节和近侧指间关节，诊断需要结合临床症状、实验室及影像学检查。X线平片仍是诊断RA首先方法，但它无法直接观察滑膜及血管翳情况，无法早期诊断（图1）。MRI具有较高的软组织对比度及空间分辨率，能早期诊断RA（图2）。但存在检查费用高，预约时间长等缺点。超声具有简便、廉价等优势，高频探头具有较高的分辨力，能观察细微结构，如滑膜、少量积液、骨质破坏等（图3）。目前，临床药物在类风湿性关节炎中的疗效评估主要依赖超声检查。超声检查不同操作者间如何达成一致认识，需要有统一标准的评估方法。接下来，介绍超声在手、足小关节中半定量评估的标准。

图1

a：肉眼可见右侧第三近侧指间关节稍肿胀

b：X线平片可见右侧第三近侧指间关节软组织稍肿胀

同一患者MRI图片：

图2

a：T1系列

b：T2压脂系列

c：T1动脉增强系列

提示：右侧第三近侧指间关节炎性改变

同一患者超声图片：

图3

显示右侧第三近侧指间关节滑膜增厚3级，血供1级

1、类风湿关节炎滑膜增厚半定量评估

滑膜增厚指数

超声表现

0

无增厚

1

少量滑膜增生，未超过骨顶点的连线

2

增厚滑膜超过骨顶点连线，但未达骨干

3

滑膜增生延伸至骨干

图4

a：滑膜增厚0级b：滑膜增厚1级

c：滑膜增厚2级d：滑膜增厚3级

2、类风湿关节炎滑膜血供半定量评估

滑膜血供指数

超声表现

0

无血流信号

1

孤立的点状血流信号

2

少于1/2的增生滑膜有血流信号

3

多于1/2的增生滑膜有血流信号

图5

a：滑膜血供0级b：滑膜血供1级

c：滑膜血供2级d：滑膜血供3级

3、类风湿关节炎关节积液半定量评估

关节积液指数

超声表现

0

无积液

1

少量积液

2

中量积液（关节囊无扩张）

3

大量积液（关节囊扩张）

图6

a：关节积液0级b：关节积液1级

c：关节积液2级d：关节积液3级

4、类风湿关节炎骨侵蚀半定量评估

骨侵蚀指数

超声表现

0

骨皮质表面光滑、规则

1

骨皮质表面不规则，未见缺损

2

骨表面可见缺损

3

骨表面缺损广泛

MettleKlarlundetal.Rheumatology.Vol48,No4,:-.

图7

a：0级骨侵蚀（骨皮质光滑连续）

b：1级骨侵蚀（骨皮质不光滑，未见明显破损）

c：2级骨侵蚀（c1:长轴图；c2:短轴图；c3:可见滑膜血管穿过骨破坏面）

d：3级骨侵蚀（d1:长轴图；d2:短轴图）

以下是自己日常工作中一点点体会，与大家分享，有不对之处望大家批评指正。

1、探头勿加压

滑膜血流非常缓慢，加压后血流减少，甚至消失，因此，容易误导临床对药物疗效评估。避免加压方法:涂大量耦合剂，操作者手腕部找支撑点，探头悬空。

图8

a：探头未加压血流较丰富

b：探头加压后部分血流消失

2、能量多普勒优于彩色多普勒

一般情况下，能量多普勒对低速血流更敏感，对滑膜血供指数的评估文献均采用能量多普勒。当然，不能除外有一部分机器对能量多普勒的技术支持不同，造成彩色多普勒对血流敏感高于能量多普勒。

图9

a和b为彩色多普勒，仅显示少许条状血流，血供2级；

A和B为相对应的能量多普勒，显示丰富血流，超声滑膜1/2，血供3级。

3、滑膜观察背侧和掌侧相结合

类风湿关节炎滑膜增生更常见于手背侧，关节积液于掌侧，而部分患者背侧滑膜未显示，而掌侧显示清晰（图10）。尤其近侧指间关节较浅表，是超声检查的盲区，滑膜增生时常观察不佳，在无法明确是否滑膜增生可通过掌侧进一步验证（图11）。掌侧浅方有指屈肌腱作为背景，能清晰显示关节处增厚滑膜。

图10

A：第三近侧指间关节背侧

B：第三近侧指间关节掌侧

RA滑膜更常见于手背侧，但部分出现于掌侧，且指屈肌腱（红色箭头）作为透声窗，滑膜显示清晰（黄色箭头）。

图11

RA同一患者第三近侧指间关节背侧（a）滑膜显示欠清晰，掌侧（b）滑膜显示清晰，均为滑膜增厚3级。箭头所指为滑膜。

4、手稍屈曲更利于关节面的显示

滑膜半定量评估需要明确两根骨之间的骨顶点，骨顶点有时难于准确指出，因两根骨长轴存在一定角度，并不在一条水平线上。稍屈曲时，使二者在一条水平线上，骨顶点显示更清晰，有利于滑膜指数的评估。

图12

A：手腕伸直检查：指骨与掌骨长轴成一定角度，骨顶点难于观察

B：手腕稍屈曲：指骨与掌骨长轴面成一条直线，骨顶点易观察，有利于滑膜分级评估。

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长按







































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