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⊙作者：张鸣鹤⊙编辑：精诚君

行痹（风湿性关节炎）案

（张鸣鹤主诊）

该案临床诊断为风湿性关节炎，属中医痹病之行痹。治以清热解毒，祛风通络止痛，方用风湿3号、风湿4号加减，灵活运用。体现中西医结合辨证，清热解毒法贯穿治疗始终的临床思辨特点。

田某某，女，38岁。曾因“发热、头痛、咳嗽，颜面肿胀2个月”医院住院治疗，症状缓解后出院，就诊时周身多关节疼痛。

初诊：年3月11日。颈、腰、膝及手足小关节游走性疼痛，腰痛尤甚，遇冷关节症状加重，平素易感冒。舌红，苔白，脉弦滑。辅助检查：双膝X线片未见明显异常；骶髂关节CT未见异常；ESR：34mm/h。

中医诊断：行痹-风湿阻络治则：清热解毒，祛风通络止痛西医诊断：风湿性关节炎。

“风为阳邪”，“善行而数变”，风邪盛可致关节疼痛游走不定，《素问·痹论》称之为“行痹”。

处方：黄芪20g金银花20g黄柏12g羌活15g独活20g川芎12g桂枝12g川牛膝20制川乌6g干姜6g大血藤20g雷公藤10g葛根20g川断15g威灵仙15g24剂，水煎服，日一剂。

二诊：年4月1日。双肩痛，项背痛，两侧腰痛，劳累后疼痛加重。平素易感冒，舌红，苔白，脉弦滑。

处方：葛根30g金银花20g大血藤20g独活20g川断20g狗脊20g赤芍20g白芍20g水蛭6g红花10g川牛膝20g虎杖20g雷公藤10g羌活15g熟附子10g桂枝10g24剂，水煎服，日一剂。

三诊：年5月20日。项背痛，两侧骶髂痛，腰膝痛缓解，舌红，苔白，脉弦滑。

处方：葛根30g金银花20g大血藤20g独活20g川断20g狗脊20g赤白芍各20g水蛭6g红花10g川牛膝20g虎杖20g雷公藤10g羌活15g制川乌6g吴茱萸5g甘草6g30剂，水煎服，日一剂。

四诊：年6月29日。两侧腰痛明显缓解，关节活动作响，颈肩及双膝已无明显不适，舌红，苔白，脉弦滑。

处方：黄芪20g金银花20g黄柏12g羌活15g独活20g川芎12g桂枝12g川牛膝20制川乌6g干姜6g大血藤20g川断15g红花10g王不留行15g24剂，水煎服，日一剂。

按：该例患者遣方用药精彩之处在于寒温并用。根据张老“因‘炎’致痛”的观点，有关节疼痛之症即可应用清热解毒药物。病属寒热错杂者，唯有寒热并用方能清里安内，祛邪攘外，此法渊源于《内经》，始用于仲景，《金匮要略》桂枝芍药知母汤治疗历节病即是此法经典运用。何梦瑶在《医碥》中论述此法是“有寒热并用者，因其人寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”近来有人将此法归纳为“双向调节法”，并推广于临床各科，足见其易于中病，能迅速调整和恢复全身机能。患者初诊时怕冷，易感冒，中医认为属卫外不固，予黄芪、桂枝、干姜之属益气扶正，温经通脉。运用金银花、虎杖等药物清热解毒，大血藤、水蛭、红花活血化瘀，共同驱邪外出治疗关节疼痛。寒热并用，扶正祛邪，标本兼治，同时可以制约药物偏性，以求祛邪而不伤正。该病案中运用水蛭，值得注意，风湿性疾病经久不愈，疾病后期易发生关节强直、畸形，而成顽痹难治之证，此时，病邪绝非草木之品所能祛除，必加虫类搜剔，驱邪外出。常用药物如全蝎、蜈蚣、炒水蛭、土元、地龙、蜂房、僵蚕、乌梢蛇等。由于本类药物价格昂贵，一般不同时罗列使用。水蛭专于破血逐瘀，药性峻烈，病属邪实者可选用。该患者目前虽尚未见关节畸形，但病情尚处于活动期，当投以峻药。项背痛用葛根，腰膝痛用独活、川断、狗脊等则体现了张老注重辨病位用药的思想。葛根，“主诸痹…解诸毒”，可缓解外邪郁阻、经气不利、筋脉失养等原因导致的项背僵痛。川断，因能“续折接骨”而得名，《滇南本草》云其可“补肝，强筋骨，定经络，止经中（筋骨）酸痛……生新血，破瘀血。”本品甘温助阳，辛以散瘀，兼有补益肝肾，强健壮骨，通利血脉之功，临床常用于治疗腰膝酸软。狗脊味苦、甘，性温；归肝、肾经，质坚行散，降而能升，可强腰膝，祛风湿，固肾气。

[本文来源：张鸣鹤名医工作室，由e诊所（ezhensuo）编校发布，文章仅代表作者个人观点]

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