第二章益肾蠲痹法治疗风湿病诊疗概要

治则即治疗疾病的法则。是参考阴阳五行、藏象经络、病因病机、辨证诊断等基础理论，在整体观念和辨证论治思想指导下确立的，对临床立法、处方、用药等具有普遍指导意义。治则重在“以平为期”，强调抓住疾病本质，针对主要矛盾进行治疗，即“治病必求于本”，以恢复机体阴阳协调平衡和内环境相对稳定为目的。

治则与治法不同，治则是指导治法的总则，治法是在治则指导下确立的具体措施和方法。治则在先，抽象程度高，注重整体；治法在后，针对性强，注重具体；治则的正确与否需在治法的实施过程中不断考证并完善。

一、风湿病治疗原则

风湿病的治疗原则，是根据四诊所收集的客观的临床表现，以中医的整体观念为指导，运用辨证论治的方法，在对风湿病综合分析和判断的基础上提出来的临证治疗法则。它包括了病证结合；扶正祛邪；见微知著、发于机先、早防早治；标本缓急；正治反治；三因制宜等内容。

（一）病证结合

辨证论治是中医学的临床特色。但如果仅凭辨证，不考虑辨病，在治疗中也仅仅是针对寒热、虚实、气血、表里、阴阳用药，没有针对病的用药，其结果是可能有效，也可能疗效不甚显著。辨证结合辨病论治，主要是强调参考现代医学的认识，即所谓“融会新知”，也就是中医的辨证论治和现代医学有关病的认识结合起来，在辨证论治的同时，还要选择有针对病的方药，以提高疗效。这里说的有针对病的方药，一方面，需要在临床中细心观察总结；另一方面，则需要学习现代中药药理研究的成果，把他们用到临床中去。

以痹证为例，痹证的范围很大，包括了现代医学多种疾病，从辨证来说，实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血，虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚，这在很大程度上反映了不同疾病的共性，虚补实泻，也确是提纲挈领的施治大法，但不同疾病还存在特定的个性，也就是其自身的病理特点，即使辨证为同一证型，其临床特征也不尽相同，治疗用药应当有所差异。如类风湿关节炎属自身免疫性疾病，朱良春常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、C-反应蛋白，类风湿胶乳试验、黏蛋白增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝，对湿热痹表现者，多选用葎草、寒水石、虎杖。验之临床，不仅可改善临床症状，且可降低这四项指标。从病理变化来说，滑膜炎是类风湿关节炎的主要病变，滑膜细胞显著增生，淋巴细胞和浆细胞聚集，滑膜内微血管增多，肉芽组织形成，血管内皮肿胀，呈血管炎表现，相似于瘀血阻络的病机。实验证明：采用活血化瘀药，能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止类风湿关节炎滑膜炎症的进展和骨质侵袭，病模实验和临床实际是颇为吻合的。在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药，确能提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能，促进新骨生成及修补。“久病及肾”，“肾主骨”，加用补肾药如熟地黄、骨碎补、鹿角胶、桑寄生等，对类风湿关节炎的骨质破坏、骨质疏松不仅有修复作用，且能巩固疗效，防止复发。此外，根据日本木村正康氏报导“辛夷的有效成分对类风湿关节炎引起内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜细胞增殖，从而控制类风湿关节炎病情进展，其效果不仅不次于氢化可的松，而且还具有对慢性炎症，尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点（详见《日本东洋医学杂志》年第46卷5期）”。这是一个颇有启发的讯息，复习文献，也得到印证的线索。《神农本草经》曰：“主五脏身体寒热风”，《别录》云：“温中解肌，利九窍”，《日华子本草》曰：“通关脉……瘙痒”。辛夷是值得我们进一步实践应用，加以推广，颇有前途的一味药。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病（尿酸生成过多，排泄减少），常用大剂量土茯苓、萆薢降低血尿酸指标。骨关节炎是关节软骨退行性变性，继而引起新骨增生的一种进行性关节病变，常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨退变，抑制新骨增生。同时，对于颈椎增生加葛根、腰椎增生加用川断，以引诸药直达病所。强直性脊柱炎，由于椎突关节狭窄，椎间盘外环纤维化，以及椎体周围韧带钙化，使脊柱强直畸形，常用鹿角片、露蜂房、穿山甲、蕲蛇，活血通督，软坚散结，除痹起废。对长期使用激素的患者，在逐渐减量的同时，给予补肾治疗，并常用大剂量穿山龙、地黄、仙灵脾等，即可尽快撤除激素，又能防止反跳。

总之，辨证论治与辨病论治密切结合，对于研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，扩大治疗思路，提高临床疗效，都是很有意义的。

（二）扶正祛邪

“正”指正气，是人体对疾病的防御能力、抵抗能力、自然修复能力以及人体对内、外环境的适应能力。“邪”指邪气，是指各种致病因素，以及由这些致病因素导致脏腑功能失调而产生的病理产物，也即继发性的致病因素。疾病的过程，是正气和邪气矛盾双方斗争的过程。因此，在治疗原则上，其治疗大法离不开“祛邪”、“扶正”。

扶正，就是运用补益正气的药物或其他方法以扶助正气、增强体质、提高机体的抗病能力，达到祛除病邪、恢复健康的目的。如对风湿病见有气虚、血虚、阴虚、阳虚、脾胃虚弱、肝肾不足等表现者，可相应地运用补气、补血、滋阴、助阳、补脾益胃、补益肝肾等法。扶正法适用以正虚为主的病证。

祛邪，就是运用宣散攻逐邪气的药物或其他治疗方法(如针灸、推拿、药熨等)，以祛除病邪，从而达到邪去正安的目的。祛邪法适用以邪盛为主的病证。根据邪气性质不同及其所侵犯人体部位的不同，选用相应的方法。如风邪胜，以祛风力主；寒邪胜，以散寒为主；热邪胜，以清热为主；湿邪胜，以祛湿为主；痰浊者，以化浊涤痰为主；瘀血者，以活血化瘀为主等等。

运用扶正祛邪的法则，必须根据邪正盛衰消长的情况，分清主次先后，分别采取以扶正为主兼顾祛邪，或以祛邪为主兼顾扶正，或祛邪扶正同用的方法。如痹证初起或病程不长，患者全面状况尚好者，风寒湿痹自以温散、温通为正治，湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤，故其证多错综复杂，久病多虚，而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，且古人还有“久痛入络”之说，如此则邪正混淆，胶着难解，不易取效。此外，痹证之形成，与正气亏虚密切相关，正如张景岳云：“痹证大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。”因此，即使病情初起，祛邪之中也需时时注意充分固护正气。由此可知，痹证诊治应该通盘考虑，总之以攻不伤正，补不碍邪为基本指导思想。

另外，有些风湿病往往反复发作。一般而言，在发作期以祛邪为主，静止期以扶正为主。祛邪不可过缓，扶正不可峻补。

（三）通闭散结

痹者闭也，其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏，证见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利，所以视其证象，寒者热之，热者寒之，是为正治，此间还需突出一个“通”字，即流通经络气血之谓。风寒湿痹，祛风、散寒、逐湿，必温而通之，即使正虚，选药如地黄、当归，亦具流通之性，当归为血中气药，地黄《神农本草经》亦言其“逐血痹”，非同一般呆补之品。热痹虽以“热者寒之”为基本原则，但痹证的病理特点是“闭”，虽为热邪入侵，亦需致气血痹阻始能发病，如仅用寒凉清热，不能流通气血，开其痹闭。

至于散结法，则是指中、晚期痹证，既见正虚，又见邪实，既有寒象，又见热象，即所谓虚实寒热错杂，尤其可虑的是，正因为正虚，所以诸邪才得以深入，留伏于关节，隐匿于经隧，以致关节僵肿变形，疼痛剧烈难已。朱良春常用桃仁、红花、白芥子等祛痰化瘀，再用巴戟天，骨碎补、露蜂房、淫羊藿、补骨脂、紫河车、当归补肾壮督，其间虫蚁搜剔窜透之品，尤为开闭解结之良药，盖湿痰瘀浊胶固，非寻常草木药所可为功也。至于使用，一方面根据各药的性味功能特点，充分发挥其特长；另一方面根据辨证论治的原则，与其他药物密切配合，协同增效。

（四）标本缓急

《素问·标本病传论》说：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”因此，审察标本缓急，是辨证的重要原则与内容。所谓“本”是相对“标”而言。任何疾病的发生、发展过程都存在着主要矛盾和次要矛盾。“本”即是病变的主要矛盾和矛盾的主要方面，起着主导的决定的作用；“标”是病变的次要矛盾和矛盾的次要方面，处于次要的从属的地位。因此，标本是一个相对的概念，可用以说明多种矛盾间及矛盾双方的主次关系。例如：从邪正关系来说，正气为本，邪气为标；从病因与症状来说，病因是本，症状是标；从病变部位来说，内脏病证是本，体表病证是标；从疾病发生的先后来说，旧病是本，新病是标，原发病是本，继发病是标等，由于标本所指不同，因此在临床上，用分清标本的方法，来决定治疗方法针对病证的先后缓急，就有了“治病求本”和“急则治其标，缓则治其本”等治疗原则。

“治病求本”，就是指首先要了解导致疾病的根本所在而求之。病之“本”能除，“标”也就随之而解。对风湿病而言，如肢体关节红肿热痛，得凉则舒，屈伸不利，或见壮热烦渴，舌红苔黄，脉滑数者，证属热痹。病因病机是热毒之邪侵袭肢体关节，为其“本”，而关节红肿热痛的症状则为“标”，治疗只能用清热解毒、凉血通络以治其本，而其症状之“标”可随之自然缓解。又加，关节肌肉痠痛，在实证中可由风邪、寒邪、湿邪、热邪等阻滞经络所致；在虚证中可由气血阴阳不足等引起。治疗时，就必须找到其病因病机所在，对实证分别用祛风、散寒、逐湿及清热解毒等治法，对虚证分别用调补气血、滋肾养肝、温阳益气等治法。这种针对病因病机的治疗，就是“治病求本”。正如清代李用粹《证治汇补?痹证》云：“治当辨其所感，注于何部，分其表里，须从偏胜者为主，风宜疏散，寒宜温经，湿宜清燥，审虚实标本治之。”拔其本，诸证尽除矣。

“急则治标，缓则治本”，指在标象很急的情况下，如不先予以治标，可能会危及生命，或影响该病的预后，或加重病理的改变，或影响本病的治疗，就要首先治其标。一般情况下。风湿病势缓而不急者，皆从本论治。但如果病之时日已久，气血已虚。正气不足，复感外邪而出现急性发作期症状，可根据“急则治标”的原则，先以祛风散寒等祛邪之法逐其表邪，待其发作期症状缓解后，再予补气养血等扶正法以治其本。可见，“急则治标”多为权宜之汁，待危象消除，还应缓图其本，以祛除病根。

标本同治之法也是风湿病常用的一个治疗法则。例如，产后感受外邪而见肌肤肢体麻木，痠楚疼痛，或见经脉挛急不舒，面色苍白无华，唇色淡白，舌淡，脉细，这时治疗可用补血之药如熟地、当归、白芍等治其本，同时用舒筋活络之品如鸡血藤、豨莶草、片姜黄、海桐皮、威灵仙等以治其标，就是标本同治之法。这种标本同治，有助于提高疗效，缩短病程，故为临床所常用。

（本篇文章出自朱婉华院长主编《朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病》，医院全国名老中医学术传承工作团队整理上传，如需转载，请注明出处。）